Home

PhD Thesis

Proefschrift

Curriculum Vitae

Publications

Contact
Towards evidence-based practice
Proefschrift

‘Physiotherapy in Parkinson’s disease. Towards evidence-based practice’ 
Leiden University, 29 April 2010

Waarvoor in 2011 ontvangen: Proefschriftprijs Wetenschappelijk College Fysiotherapie



Pdf beschikbaar (gratis) op 
hdl.handle.net/1887/15341


Hoofdstuk 1. Algemene introductie
De ziekte van Parkinson (ZvP) is een complexe, neurodegeneratieve aandoening. Ondanks optimale medische behandeling ervaren patiënten in toenemende mate beperkingen in de uitvoering van hun activiteiten. Om deze beperkingen te verminderen maken veel patiënten met de ZvP gebruik van fysiotherapie. Er is echter nauwelijks informatie beschikbaar over de effectiviteit en het huidig gebruik van fysiotherapie. Het doel van dit proefschrift is inzicht te verschaffen in het dagelijks gebruik en de meerwaarde van fysiotherapie bij de ZvP en eveneens een stap voorwaarts te maken in de ontwikkeling van evidence-based fysiotherapie voor patiënten met de ZvP.


Hoofdstuk 2. De effectiviteit van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson
Tot het jaar 2000 was er weinig bekend over de kwaliteit en kwantiteit van fysiotherapie bij de ZvP. Om een nauwkeurige schatting te kunnen maken van de effectiviteit van fysiotherapie voor deze patiëntengroep, is een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd. Twaalf gecontroleerde klinische studies werden gevonden. De resultaten toonden aan dat patiënten met de ZvP baat hebben bij fysiotherapie, naast hun medicamenteuze behandeling. Activiteiten van het dagelijks leven, staplengte en loopsnelheid verbeterden. De resultaten toonden echter ook aan dat aan de meeste studies slechts een zeer beperkt aantal patiënten deelnam en dat de meeste studies methodologische tekortkomingen vertoonden. Bovendien was er grote variatie in de fysiotherapeutische interventies die geëvalueerd werden. De resultaten waren dan ook veelbelovend, maar zeker niet afdoende.


Hoofdstuk 3. Bedreigingen voor optimale zorg
Het doel van de volgende stap was om meer inzicht te krijgen in de huidige fysiotherapeutische zorg bij de ZvP. Daarvoor werden vragenlijsten gestuurd naar 300 patiënten met de ZvP. Daarnaast werden vragenlijsten gestuurd naar de 129 fysiotherapeuten die één of meer van deze patiënten het voorgaand jaar behandeld hadden. Uit de resultaten bleek dat veel patiënten (bijna 70%) jaarlijks gebruik maken van fysiotherapie. De meeste van deze patiënten werden voor langere tijd behandeld, gemiddeld bijna anderhalf jaar.
We hebben een aantal bedreigingen voor optimale fysiotherapeutische zorg geconstateerd.
Ten eerste, het gebrek aan Parkinson-specifieke deskundigheid onder fysiotherapeuten.
Ten tweede werden de meeste patiënten behandeld door therapeuten die slechts bij uitzondering patiënten met de ZvP behandelden. De patiënten waren verspreid over de vele, in Nederland werkzame, fysiotherapeuten. Slechts in zeldzame gevallen behandelden deze therapeuten meer dan drie patiënten met de ZvP per jaar. Dit lage behandelvolume is zeer waarschijnlijk onvoldoende om een acceptabel niveau van Parkinson-specifieke deskundigheid op te bouwen en te behouden. Ten derde leek het erop dat de verwijzing naar fysiotherapie niet optimaal was, wat mogelijk te verklaren is door de afwezigheid van geaccepteerde criteria voor verwijzing. Onze conclusie was dat het op zijn minst discutabel was of patiënten met de ZvP adequate zorg ontvingen.


Hoofdstuk 4. Een evidence-based gebaseerde richtlijn
Om de geconstateerde bedreigingen voor optimale zorg tegen te gaan hebben we enkele maatregelen genomen. Ten eerste hebben we een evidence-based richtlijn ontwikkeld om de uniformiteit en effectiviteit van de zorg te faciliteren. Op systematische wijze hebben we wetenschappelijk bewijs gezocht voor de effectiviteit van fysiotherapie bij de ZvP en de kwaliteit ervan beoordeeld. De resultaten zijn aangevuld met klinische expertise en behoeften van patiënten en vervolgens omgezet in aanbevelingen voor de praktijk. Vier van deze aanbevelingen zijn  gebaseerd op stevig wetenschappelijk bewijs. Dit betreft het gebruik van cueing (externe ritmes) ter verbetering van het lopen, cognitieve bewegingstrategiën ter verbetering van trasnfers (bijvoorbeeld opstaan uit een stoel), specifieke oefeningen ter verbtering van de balans en het trainen van de gewrichtsmobiliteit en spierkracht ter verbetering van de algemene fysieke capaciteit.
Evidence-based klinische beslissingen kunnen alleen gefaciliteerd worden, wanneer de aanbevelingen gecombineerd worden met de individuele voorkeuren en beperkingen van de patiënt. Om dit te bereiken moeten patiënten ‘empowered’ worden in het managen van hun ziekte en moeten zij meebeslissen in de keuzes die gemaakt worden tijdens hun behandeling. Om die reden bevat de richtlijn specifieke informatie over het proces van doelen stellen door de patiënt, ondersteund door de therapeut, en over het correct gebruik van meetinstrumenten.


Hoofdstuk 5. De haalbaarheid van een grote RCT
De nieuwe richtlijn dient twee doelen. In afwachting van meer wetenschappelijk bewijs
verschaft het een beslissingsondersteunend instrument voor fysiotherapeuten die patiënten met de ZvP behandelen. Daarnaast kan in een studie waarin de effectiviteit van fysiotherapie bij de ZvP wordt geëvalueerd de richtlijn dienen als instrument om de experimentele arm te instrueren. Om deze reden hebben we een ‘randomized controlled trial’ (RCT) ontworpen. Zoals aanbevolen wordt bij de evaluatie van complexe interventies, hebben we eerst een pilot RCT uitgevoerd om de haalbaarheid van de uiteindelijke RCT te evalueren.
Voor de haalbaarheidsstudie werden 173 patiënten met de ZvP benaderd voor deelname. Een belangrijk inclusie criterium was het hebben van een indicatie voor verwijzing naar een fysiotherapeut, zoals omschreven in de richtlijn. De deelnemers werden at random verdeeld over een experimentele groep die fysiotherapie volgens de richtlijn kreeg, en een controle groep die geen fysiotherapie kreeg. De primaire uitkomstmaten waren de ‘Parkinson’s Disease Questionnaire-39’ (PDQ-39), de ‘Parkinson Activity Scale’ (PAS) en een generieke patiënt preferente uitkomstmaat. Patiënten werden behandeld door twee fysiotherapeuten die getraind waren in het correct gebruik van de richtlijn. Slechts 14% van patiënten die in aanmerking kwamen voor deelname kon daadwerkelijk geïncludeerd worden. Deze bevinding lag in lijn met de bevindingen van anderen. Bovendien toonden de resultaten de bruikbaarheid aan van de richtlijn als basis voor het leveren van evidence-based fysiotherapie. De PAS is ontwikkeld voor onderzoek van activiteiten die veelal beperkt zijn bij patiënten met de ZvP en die verbeterd kunnen worden met  fysiotherapie. Een kleine en niet-significante ‘effect size’ werd gevonden. Dit kan verklaard worden door een mogelijk plafondeffect van de PAS; de meeste patiënten scoorden bij aanvang al goed. De patiënt ervaart beperkingen in activiteiten voornamelijk in de eigen omgeving, terwijl de PAS meestal wordt afgenomen in een (naar verwachting makkelijkere) ziekenhuisomgeving. Om die reden was ons advies aan onderzoekers om de PAS af te nemen bij de patiënt thuis. Mogelijk is de PAS echter niet sensitief genoeg voor gebruik bij patiënten die slechts weinig beperkingen ervaren. Daarom hebben we ook geadviseerd de PAS aan te passen, onder meer door bepaalde onderdelen moeilijker te maken. De effect size gevonden voor de PDQ-39 overtrof het niveau van een minimaal klinisch relevant verschil. De patiënt preferente uitkomstmaat vertoonde de grootste effect size en bovendien een significant groepseffect. Dit kwam overeen met onze verwachtingen, omdat deze maat het patiëntspecifieke behandeldoel evalueert.


Hoofdstukken 6 & 7. Verbetering van uitkomstmaten
De bevindingen van de haalbaarheidsstudie hebben ons geïnspireerd om de PAS en de patiënt preferente uitkomstmaat te optimaliseren. Als eerste hebben we, rekening houdend met de resultaten van de haalbaarheidsstudie, de ‘Modified PAS’ ontwikkeld (Hoofdstuk 6). Onze doelen waren om: (a) een Modified PAS te introduceren met ondubbelzinnige scoreopties en zonder een zogenaamd ‘plafond effect’; (b) de inter-beoordelaarsbetrouwbaarheid te evalueren, gebruikmakend van fysiotherapeuten mét en zonder Parkinson-specifieke deskundigheid; en (c) de concurrente validiteit met de VAS-Globaal Functioneren en de UPDRS-III te evalueren. De Modified PAS werd afgenomen door 13 fysiotherapeuten, met en zonder Parkinson-specifieke deskundigheid, bij 15 patiënten. De resultaten, gebaseerd op 195 observaties, vertoonden geen plafondeffect, een goede concurrente validiteit met de VAS-Global Functioning en de UPDRS-III, een goede inter-beoordelaars betrouwbaarheid en geen verschil tussen therapeuten met en zonder en Parkinson-specifieke deskundigheid. Als tweede hebben we de generieke patiënt preferente uitkomstmaat uit de haalbaarheidsstudie, Parkinson-specifiek gemaakt (Hoofdstuk 7). De verbeteringen waren gebaseerd op de richtlijn en op de resultaten van een vragenlijst waarmee door patiënten  gerapporteerde problemen geïdentificeerd werden. De naam van de uitkomstmaat werd veranderd in ‘Patients Specific Index for PD’ (PSI-PD). Met deze nieuwe PSI-PD worden patiënten gevraagd om (a) uit een lijst van activiteiten, waaronder ook een zelf in te vullen activiteit, zijn of haar beperkte activiteiten te selecteren; (b) uit deze ge-selecteerde activiteiten de (maximaal) drie belangrijkste activiteiten te rangschikken in volgorde van belangrijkheid; en (c) op een visueel analoge schaal de ernst van de beperking in de uitvoer van deze activiteiten aan te geven. De lijst bevat activiteiten die gerelateerd zijn aan de vijf domeinen van fysiotherapie bij de ZvP: lopen, transfers, houding, manuele activiteiten en fysieke capaciteit.
Om de test-hertest betrouwbaarheid van de PSI-PD te bepalen werd een cohort van 122 patiënten gevraagd de schaal twee maal in te vullen met een tijdsinterval van twee weken. Vervolgens werd de validiteit geëvalueerd door middel van een telefonisch interview. De resultaten lieten zien dat de PSI-PD een relevant, betrouwbaar (test-hertest overeenstemming op domein niveau 74-80%) en valide (overeenstemming PSI-PD met telefonisch interview 96%) instrument is om beperkingen in dagelijkse activiteiten die van belang zijn voor zowel patiënten met de ZvP als fysiotherapeuten te identificeren. Echter, de resultaten tonen ook aan dat het rangschikken van de beperkte activiteiten door de patiënten niet betrouwbaar was. Daarom kan bij het rangschikken ondersteuning van een interviewer (bijvoorbeeld een fysiotherapeut) noodzakelijk zijn.
We concluderen dat de Modified PAS en de PSI-PD twee veelbelovende uitkomstmaten zijn om in toekomstige studies de effectiviteit van fysiotherapie bij de ZvP te evalueren.


Hoofdstuk 8. De ‘ParkinsonNet trial’
De resultaten van de haalbaarheidsstudie (Hoofdstuk 5) hebben ons geïnspireerd om de ‘ParkinsonNet trial’ te ontwikkelen. De ParkinsonNet trial is een multicenter-studie met een design waarin clusters gerandomiseerd worden. Het doel van deze studie is om de meerwaarde van het ParkinsonNet te evalueren. ParkinsonNet beoogt, door een aanpassing in de organisatie van zorg, de paramedische nieuwe zorg aan patiënten met de ZvP te verbeteren. Kortweg, ParkinsonNet is een professioneel, regionaal netwerk binnen het adherentiegebied van een algemeen ziekenhuis. Het heeft als doel om: (a) de Parkinson-specifieke deskundigheid van paramedici te verbeteren door een select aantal therapeuten te trainen in het correct gebruik van evidence-based richtlijnen; (b) de accuraatheid van de verwijzingen door neurologen te verbeteren; (c) het behandelvolume van de therapeuten te verhogen door verwijzing specifiek naar ParkinsonNet-therapeuten te bevorderen; en (d) samenwerking tussen therapeuten, neurologen en patiënten te stimuleren. Het design, de wijze van uitvoer en de analyse van de ParkinsonNet trial zijn zo gekozen dat bij de rapportage voldaan kan worden aan de CONSORT Statement voor cluster RCT’s. Mogelijke risico’s op bias die geassocieerd worden met cluster RCT’s (bijvoorbeeld voorkennis ten aanzien van allocatie (toewijzing van de interventie) en verschil in rekrutering of toepassing van in- en exclusie criteria tussen de experimentele en controle clusters) zijn vermeden.  In Hoofdstuk 8 worden het design en de baselinekarakteristieken van zowel de clusters als de patiënten van de ParkinsonNet trial beschreven. Zestien regio’s in Nederland (clusters) zijn at random onderverdeeld in acht regio’s waar een ParkinsonNet geïmplementeerd is (de experimentele clusters) en acht regio’s waar de organisatie van zorg onveranderd gelaten is (de controle clusters). De deelnemende patiënten zijn zes maanden gevolgd om het implementatieproces, de gezondheidswinst en kosten van de interventie te evalueren. In de ParkinsonNet clusters zijn 46 therapeuten getraind en 358 patiënten geïncludeerd. In de controle clusters zijn 341 patiënten geïncludeerd. De data laten zien dat de baselinekarakteristieken in de ParkinsonNet clusters en de controle clusters vergelijkbaar zijn.
Dankzij het multicenter design en de cluster randomisatie kon een voldoende aantal patiënten geïncludeerd worden, ondanks dat we vergelijkbare problemen tegengekomen zijn in patiëntenrekrutering als voorgaande RCT’s op het gebied van fysiotherapie en de ZvP. Met 699 deelnemende patiënten is de ParkinsonNet trial op dit moment de grootste studie op het gebied van paramedische zorg bij de ZvP. De resultaten zijn in het najaar van 2009 beschikbaar.


Hoofdstuk 9. Evolutie van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson
Een systematisch literatuuronderzoek en analyse van het accumulerende wetenschap-
pelijk bewijs van fysiotherapie bij de ZvP laat zien dat sinds de publicatie van de eerste RCT in 1981 zowel de kwantiteit als de kwaliteit van het klinisch onderzoek dat als doel heeft de effectiviteit van fysiotherapie bij de ZvP te evalueren toegenomen is. In totaal werden 38 gecontroleerde studies (met of zonder randomisatie), 11 systematische reviews en twee ‘best-evidence’ samenvattingen van systematische reviews gevonden. Het merendeel van de studies is na het verschijnen van de richtlijn (2004) gepubliceerd. De aanbevelingen in de richtlijn blijven valide, maar het ondersteunend bewijs voor specifieke aanbevelingen is toegenomen.
Naast de systematische literatuur zoektocht hebben we persoonlijk 35 experts op het gebied van fysiotherapie en de ZvP aangeschreven. De response hierop was 74%. Er werden 19 nog lopende (of nog niet gepubliceerde) onderzoeken gemeld. Alle domeinen van fysiotherapie bij de ZvP worden geëvalueerd, behalve handvaardigheid. Helaas was nog steeds een groot deel van de onderzoeken niet aangemeld bij een van de databases voor klinisch onderzoek, bijvoorbeeld
www.ClinicalTrials.gov. Naar verwachting zullen de resultaten van enkele grote en goed opgezette onderzoeken de huidige kennisleemte van evidence-based fysiotherapie bij de ZvP invullen. Het is te verwachten dat als gevolg hiervan het huidige niveau van de aanbevelingen in de richtlijn zal verhogen, bijvoorbeeld ten aanzien van de preventie van vallen en het verbeteren van de fysieke capaciteit.


Hoofdstuk 10. Uitdagingen voor de toekomst
Belangrijke mijlpalen in de kwaliteit van onderzoek naar het effect van fysiotherapie bij de ZvP zijn bereikt. Ook liggen er nog veel voor ons. Vier belangrijke punten ten aanzien van toekomstig onderzoek verdienen extra aandacht. Ten eerste de methodologische opzet van het onderzoek welke de rekrutering van voldoende patienten moet ondersteunen. Ten tweede is inzicht in de optimale duur en frequentie van fysiotherapie noodzakelijk. Ten derde de keuze voor meetinstrumenten welke toegespitst moeten zijn op de patiëntengroep en interventie welke onderzocht worden. Ten slotte zouden alle toekomstige onderzoeken geregistreerd moeten worden in een database voor klinisch onderzoek voor de start van patiënteninclusie. Bovendien zouden de resultaten altijd gepubliceerd moeten worden conform de richtlijnen voor de rapportage van RCT’s (CONSORT statement). Tegelijkertijd moet blijvend aandacht besteed worden aan implementatie van nieuw verkregen evidentie in de dagelijkse praktijk. Een mogelijkheid hiervoor is de ontwikkeling van regionale netwerken van toegewijde zorgverleners met Parkinson-specifieke expertise. Het ParkinsonNet is hiervan een goed voorbeeld (Hoofdstuk 8). Gezien het complexe karakter van de ZvP zouden deze zorgnetwerken multidisciplinair moeten zijn. De recentelijk ontwikkelde Nederlands multidisciplinaire richtlijn voor de ZvP bevat aanbevelingen voor de optimalisatie van de organisatie van multidisciplinaire zorg. Deze betreffen de deskundigheid van zorgverleners, samenwerking en communicatie, coördinatie en financiën. Als deze aanbevelingen opgevolgd worden en gestructureerd verwezen wordt naar de selecte groep deskundige zorgverleners, wordt evidence-based zorg wellicht bereikt.

HomePhD ThesisProefschriftCurriculum VitaePublicationsContact
info@skeus.nl